Опасности применения бензодиазепина в пожилом возрасте современная головоломка

Клинический контекст
Использование бензодиазепина в Соединённых Штатах возросло и это связано с резкими негативными последствиями, согласно паре предыдущих исследований. В исследовании Олфсона и его коллег, опубликованном в февральском выпуске журнала JAMA Psychiatry за 2015 год, авторы обнаружили, что 5,2% взрослых в США в возрасте от 18 до 80 лет использовали бензодиазепин в 2008 году.[1]наибольшая распространенность бензодиазепинов была выявлена среди лиц в возрасте от 65 до 80 лет (8,7%), и почти треть пожилых потребителей бензодиазепинов получали эти препараты в течение не менее 4 месяцев в году. Одна четверть назначенных бензодиазепинов была пролонгированного действия, независимо от возраста пациента.
Другое исследование, проведенное Бачубером и его коллегами, опубликованное в апрельском выпуске Американского Журнала Общественного Здравоохранения за 2016 год, оценило тенденции использования бензодиазепина в Соединенных Штатах в период с 1996 по 2013 год.[2]Исследователи обнаружили, что годовое количество назначений бензодиазепина увеличилось в среднем на 2,5% за период исследования. Кроме того, единица эквивалента дозы бензодиазепина также увеличилась. Уровень смертности в результате передозировки бензодиазепина увеличился с 0,58 до 3,07 случая на 100 000 взрослых с 1996 по 2013 год.
Есть несколько предупреждений относительно использования бензодиазепинов среди пожилых людей, и некоторые предыдущие исследования даже обнаружили независимую связь между использованием бензодиазепина и риском развития деменции. Исследование Грея и его коллег посвящено этому вопросу.
Изучения Синопсиса и Перспективы
Несмотря на многолетние предупреждения об опасности назначения бензодиазепинов пожилым людям, новые данные показывают, что эти препараты по-прежнему используются более высокими темпами, чем то, что считается целесообразным у пожилых американцев, и особенно у пожилых женщин, показывают новые данные.
Недавний отчет, опубликованный Athena Health, показывает, что людям старше 65 лет назначаются бензодиазепины, в том числе алпразолам, лоразепам, диазепам и клоназепам, больше, чем в других возрастных группах.
В 2017 году 8,4% лицам в возрасте 65 лет и старше были назначены 1 из препаратов, что ниже, чем 8,7% в предыдущем году. В 2017 году бензодиазепин назначали лишь 8% людей в возрасте 50-64 года по сравнению с 7.5% тех, кто был в возрасте 40-49 лет и 6.6% тех, кто был в возрасте от 30 до 39 лет.
Десять процентов женщин старше 65 лет получали бензодиазепин по сравнению с менее чем 6 процентами мужчин.
Данные взяты из выборки из 3 миллионов пациентов, получавших лечение от поставщиков первичной медицинской помощи, которые являются частью сети данных Здравоохранения Афины.
Данные "согласуются с более ранними исследованиями, которые свидетельствуют о значительном злоупотреблении бензодиазепином, особенно среди пожилых людей", - сказал в интервью Medscape Medical News Марк Олфсон, доктор медицинских наук, профессор психиатрии и эпидемиологии Колумбийского университета в Нью-Йорке.
С 2012 года американское общество гериатрии (AGS) призывает врачей избегать применения бензодиазепинов у пожилых людей. Эта рекомендация повторяется в руководящих принципах предписаний AGS 2018 (называемых the Beers Criteria), которые находятся на окончательном рассмотрении.[3]
Врачи не получают сообщение
АГС отмечает, что бензодиазепины увеличивают риск когнитивных нарушений, бреда, падений, переломов и ДТП. Препараты могут быть подходящими для задержки расстройств, расстройства быстрого движения глаз во время сна, выведения бензодиазепинов, выведение этанола, тяжелого генерализованного тревожного расстройства, и перипроцедурной анестезии, по словам AGS.
С тех пор, как бензодиазепины были впервые внедрены в 1960-х годах, предписывающие органы и учреждения общественного здравоохранения периодически издавали предупреждения о потенциальной зависимости и других неблагоприятных последствиях.
В мае, предписывающие директивы для проекта пожилых людей, основанного в научно-исследовательском институте Bruyère в Оттаве, Онтарио, Канаде, запустили деятельность для того, чтобы помочь врачам отучить долгосрочных потребителей бензодиазепинов и агонистов бензодиазепиновых рецепторов: золпидема, зопиклона, и залеплона.[4]
"Нам нужно быть немного более рассудительными с ними", - сказала Николь Брандт, PharmD, MBA, BCGP, BCPP, исполнительный директор Центра Питера Лами по лекарственной терапии и старению, Университет Мэриленда, Балтимор, Medscape Medical News. Д-р Брандт сказала, что она по-прежнему обеспокоена постоянством использования бензодиазепина перед лицом стольких предупреждений и предписаний
Роберт Рока, доктор медицины, председатель Совета Американской психиатрической ассоциации по гериатрической психиатрии, сказал, что он был удивлен, хотя и не совсем, данными Athena, указывающими на то, что женщины получали бензодиазепины в два раза чаще мужчин.
"Женщины более охотно выражают страдания, и у них больше шансов получить Психотропные препараты всех видов", - сказал доктор Рока, вице-президент и главный медицинский сотрудник системы здравоохранения Шеппарда Пратта, Балтимор, Medscape Medical News.
Женщины также имеют более высокий риск деменции, и учитывая давление, чтобы уменьшить использование нейролептиков у пациентов с деменцией, вполне возможно замещение бензодиазепинов, сказал д-р Рока. Однако, добавил он, бензодиазепины «не являются особенно хорошей альтернативой».
Д-р Олфсон сказал, что женщины "имеют более высокие показатели бессонницы, тревожных расстройств и расстройств настроения, все из которых связаны с использованием бензодиазепина." Он также отметил, однако, что " поскольку женщины берут на себя больше обязанностей по уходу, чем мужчины, они находятся под большим стрессом, что способствует беспокойству и проблемам со сном."
Риск Деменции
Доктор Брандт согласен, что уход является основным стрессом для женщин. Он отметил, что "легче получить оплаченное лекарство, чем получить оплаченную консультацию или оплаченное облегчение ухода." Бензодиазепины назначаются для многих медицинских проблем, но "есть также много психосоциальных проблем, где они могут быть посредниками," сказала она.
Она добавила, что она наблюдала, что бензодиазепины выписывали, чтобы помочь пожилым людям справиться с потерями, включая потерю мобильности и потерю друзей или членов семьи.
"Я думаю, что бензодиазепины являются суррогатом для гораздо большей проблемы", - сказала она.
Много факторов учитываются для сохранения популярности и постоянного использования бензодиазепинов. Д-р Олфсон сказал, что существует ограниченный доступ к альтернативным методам лечения бессонницы, основанным на фактических данных, и отметил, что есть "нежелание некоторых пожилых людей рассмотреть вопрос о сокращении или прекращении" употребления лекарств.
Кроме того, сказал д-р Олфсон, "для некоторых врачей первичной медико-санитарной помощи, которые имеют конкурирующие клинические требования в своё время, учитывая общие коморбидные медицинские проблемы у пожилых людей, фармакологические варианты управления бессонницей и тревогой могут быть привлекательными."
Д-р Рока отметил, что они, как правило, безопасны и эффективны в снижении тревоги, и, как правило, ими не злоупотребляют, хотя "нет никаких сомнений, что они потенциально вызывают привыкание."
Бензодиазепины также могут быть мостиковой терапией для пациентов, нуждающихся в антидепрессанте, у которого может занять недели, чтобы начать работать, сказал д-р Рока. Он предпочитает бензодиазепины короткого действия, которые, в отличие от бензодиазепинов длительного действия, таких как диазепам, не поглощаются жировой тканью.
Тем не менее, этот тип анализа может быть не знаком врачам, которые чаще назначают лекарства молодым людям. “Они не настолько приспособлены к рискам назначения лекарств пожилым людям”, - сказал д-р Рока.
В дополнение к рискам, обозначенным AGS, некоторые данные в настоящее время предполагают, что долгосрочное воздействие может увеличить риск деменции, сказал он. "Есть много причин быть осторожным”, - сказал д-р Рока.
Medicare следит за использованием бензодиазепинов пожилыми людьми, участвующими в федеральном плане здравоохранения. Закон О доступной помощи первоначально запретил освещение бензодиазепинов через медикаментозные планы Medicare Part D. Этот запрет был отменен в январе 2014; класс препарата сейчас рассмотрен в рамках части D для любых медицинских показаний.
Скрытая Эпидемия?
Агентство присмотрелось ещё внимательнее, так как стало ясно, что лекарства часто назначаются в тандеме с опиоидами. В 2015 году Центры Medicare & Medicaid Services сообщили, что 17% бенефициаров Medicare использовали бензодиазепины и что около четверти использовали их в сочетании с опиоидами [5].
Исследование, опубликованное в JAMA Psychiatry в июне, показало, что процент новых опиоидных рецептов, написанных для взрослых с использованием бензодиазепина, взлетел с 189 до 351 на 1000 человек с 2005 по 2010 год. [6]
"Хотя к 2015 году он снизился до 172 на 1000, вероятность получения нового опиоидного рецепта во время амбулаторного визита оставалась выше у пациентов, которые одновременно использовали бензодиазепины по сравнению с общей популяцией после корректировки демографических характеристик, сопутствующих заболеваний и диагнозов, связанных с болью",-отмечают авторы.
Двойное применение бензодиазепинов и постоянное использование бензодиазепинов вызывают тревогу у многих врачей и должностных лиц общественного здравоохранения.
"Несмотря на многие параллели с опиоидной эпидемией, практически не обсуждалась в СМИ и среди врачей, политиков и педагогов проблема избыточного назначения и чрезмерного использования бензодиазепинов и z-препаратов, и вред, связанный с этими препаратами и их незаконными аналогами," Анна Лембке, д. м. н., Дженнифер Papac, д.м.н., и Кит Хамфриз, к. м. н., на кафедре психиатрии и поведенческих наук Стэнфордского университета Школы медицины, Стэнфорд, Калифорния, писал в редакционной статье, опубликованной в New England Journal of Medicine в феврале.
Смертность от передозировки бензодиазепина продолжает расти. Д-р Лембке отметил, что данные Национального института по злоупотреблению наркотиками показывают, что смертность от передозировки бензодиазепинами возросла с 1135 в 1999 году до 8791 в 2015 году. В 2016 году Национальный институт злоупотребления наркотиками сообщил о 10 684 передозировках бензодиазепинами. [8]большинство смертей произошло у людей, которые также принимали опиоиды, сообщили в Национальном институте по злоупотреблению наркотиками .
Д-р Брандт сказал, что опиоидный кризис дает уроки того, как бензодиазепины должны контролироваться и назначаться. Однако бензодиазепины не являются злодеями, сказала она. Как и опиоиды, они являются "инструментом для решения проблемы", сказал д-р Брандт. Она отметила, что не хотела бы видеть их в черных списках.
Оба доктора, Рока и д-р Олфсон заявили, что они поддерживают добавление бензодиазепинов в государственные программы по рецептурному лекарственному мониторингу. Включая их, помогло бы отметить тех людей, которые используют бензодиазепины и опиоиды, сказал д-р Олфсон Он также сказал, что большая часть риска, связанная с препаратами "нарктотического" класса, связана с долгосрочным употреблением, "правила, которые ограничивают возможность покупки препаратов по одному рецепту, должны быть рассмотрены и оценены".
Д-р Рока выразил обеспокоенность по поводу чрезмерно ограничительной политики. "Если вы укажете предназначение на обратной стороне этих препаратов, вы можете сделать это трудным для пациентов, которые в них нуждаются"- сказал он
Доктор Брандт, доктор Рока и доктор Олфсон не раскрывали никаких финансовых отношений.
Основные Моменты Исследования
• Данные исследования были взяты из изменений среди взрослых людей в исследовании мышления, проспективного когортного исследования, ориентированного на пациентов в одной большой медицинской группе. Все участники были по крайней мере 65 лет и не имели истории слабоумия. В настоящем исследовании оценивались только пациенты, которые лечились не менее 10 лет в рамках медицинской группы.
• Основным результатом исследования стал инструмент скрининга когнитивных способностей, который проводился при поступлении на исследование, а затем раз в два года. Этот тест был использован для диагностики деменции, а также установил когнитивную траекторию для каждого участника исследования.
• Основной переменной исследования было воздействие бензодиазепинов, а также золпидема, залеплона, и эсзапеклона. Исследователи использовали алгоритм для установления общей стандартизированной суточной дозы этих препаратов с течением времени.
• Риск когнитивного снижения, связанного с этими препаратами, был скорректирован с учетом таких параметров, как здоровые привычки и наличие диабета, гипертонии, индекса массы тела, симптомов депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний.
• 3434 пациентов имели данные для анализа. Средний возраст пациентов составил 74,4 года, 59,6% - женщины. Две трети когорты ранее ходили в колледж, и 71,6% сообщили о регулярных физических упражнениях в начале исследования. Только 15.5% оценили свое здоровье как удовлетворительное или плохое.
• Средний срок наблюдения за когнитивным снижением составил 7,3 года. Частота случаев деменции во время наблюдения составила 23,2%, при этом в большинстве случаев диагностирована болезнь Альцгеймера.
• Было отмечено незначительное увеличение риска деменции, связанного с наименьшим потреблением бензодиазепинов. Однако между риском деменции и умеренным или высоким применением бензодиазепинов существенной связи не было.
• Оценивая конкретно болезнь Альцгеймера, не было никакой связи между употреблением бензодиазепина и инцидентом болезни.
• Корректировки на время задержки между использованием бензодиазепина и когнитивной оценкой не смогли существенно изменить Основной вывод исследования об отсутствии значимой связи между бензодиазепинами и риском деменции.
• Аналогично, использование бензодиазепина не коррелирует с показателями когнитивного упадка всей когорты.
Клинические проявления
• На 2008 год примерно 5% взрослых людей в США употребляли бензодиазепины в предыдущем году, причем самая высокая распространенность была среди пожилых людей. В период с 1996 по 2013 год потребление бензодиазепина увеличилось, причем доля смертей в результате передозировки бензодиазепина увеличилась более чем в 5 раз.
• Большое исследование не обнаружило связи между использованием бензодиазепина среди пожилых людей и риском возникновения деменции или болезни Альцгеймера в частности. Использование бензодиазепина не коррелировало со скоростью когнитивного снижения в когорте. Было несколько ограничений к исследованию, которое включает менее интенсивное употребление бензодиазепама и риск деменции среди выбранных пациентов. Предыдущие результаты исследования показывают, что при использовании бензодиазепинов в течение длительных периодов времени, возникает спад когнитивных функций, зависимость, симптомы отмены и снижение мобильности
• Последствия для команды здравоохранения: Медицинский коллектив должен быть крайне осторожным при использовании бензодиазепинов среди пожилого населения. Исследование Грея и коллег предполагает, что предотвращение слабоумия- это не одна из причин, чтобы оттягивать с использованием бензодиазепина. Тем не менее, учитывая смешанные данные о бензодиазепинах и риске деменции, необходимы клинические вмешательства, поддерживающие разумное использование бензодиазепина, для снижения темпов долгосрочного использования у пожилых людей и связанных с этим нежелательных явлений. Критерии AGS Beers, наряду с клиническим суждением, являются важным научно обоснованным инструментом для процесса принятия решений, чтобы избежать употребление наркотических препаратов у пожилых людей.

Перевод на русский язык: Кузьмин К.А.
Узнайте все о вызове психиатра на дом!!!